Unidad de Epidemiología Clínica

Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad del Cauca - Colombia

Clinical Epidemiology Unit - CEU

International Clinical Epidemiology Network

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Epidemiología Clinica,

Hacia una Medicina basada en la evidencia

 

Mario Delgado Noguera MD, Msc

La idea general de los médicos que hacemos práctica clínica o enseñamos en los ambientes hospitalarios es que en estas acciones seguimos en forma rigurosa unmétodo científico. Pero si hacemos consciente el proceso clínico nos damos cuenta que la mayoría de las veces lo hacemos siguiendo una serie de intuiciones que no son satisfactoriamente explicadas como creencias y dogmas hereditarios que se han anclado desde nuestra formación en la facultad de Medicina. Muchas veces no alcanzamos a tener suficientes elementos para explicar el diagnóstico o la conducta terapeútica que hacemos al lado de un incisivo médico interno. La respuesta generalmente es: “Ha funcionado bien otras veces” o “Confíen en mi ojo clínico”.

El novedoso test diagnóstico o el fármaco de la última generación se emplean con motivaciones que en la mayoría de las veces no corresponden a un criterio sólidamente formado sino a los sistemas de propaganda de un laboratorio que logran poner a la moda un producto. Estas apreciaciones se trasmiten sin mayores cuestionamientos entre generaciones de médicos y por lo general solo se cambian por el dictamen de las empresas farmaceúticas. Por otra parte, la formación clínica actual está muy orientada hacia la explicación de los mecanismos de la enfermedad a través de las ciencias básicas y sobre la base de un razonamiento fisiopatológico y esta formación fortalece la creencia de que la comprensión de los procesos detallados de la enfermedad en pacientes individuales significa comprensión de la medicina. Solo en la medida en que aquel conocimiento preciso de estos mecanismos esté relacionado con los desenlaces de la enfermedad a la cabecera del enfermo se torna importante. Por lo tanto, es posible plantear que la práctica médica cotidiana no acude a los métodos científicos en su quehacer sino que tiende a ser un oficio con sus técnicas y sobrecargado de subjetividades.

Con la ayuda de este test diagnóstico específico, que probabilidad se tiene de que el individuo enfermo tenga la enfermedad planteada? Y si la tiene, ¿el tratamiento propuesto puede demostrar efectividad y no solamente eficacia? Es muy probable que preguntas de esta naturaleza no puedan responderse a cabalidad en la práctica clínica actual. Además, la subjetividad puede realzar sus deficiencias que hacen que los pacientes tiendan a buscar alternativas para su atención.

Aunque la persistencia de estas prácticas es un hecho, el interrogante sobre lo que los médicos hacen en los ambientes clínicos, cómo trabajan y deciden sus actividades fue un motivo de preocupación de algunos médicos a lo largo de los últimos 50 años. John Paul, pionero de la Epidemiología Clínica, por ejemplo, pensaba que se necesitaba una nueva filosofía para viejas enfermedades. Alvar Feinstein, por su parte, en los principios de la década del 70 amplió la reflexión sobre el tema y elaboró de manera mas sistemática un discurso sobre la práctica médica y la investigación clínica. Se cuestionó si ese arte tenía una ciencia que lo respaldara y le ofreciera confiabilidad. El título de su libro “La arquitectura de la investigación clínica” nos habla de sus inquietudes sobre cómo se construye el hecho clínico. Feinstein, en su libro,propuso las bases de ese edificio a partir de la pregunta: ¿Era posible usar el método científico en el fenómeno clínico cotidiano? Con la elaboración de las respuestas nació una nueva disciplina dentro de la Medicina: la Epidemiología Clínica.

Para tomar cuerpo como área del saber médico necesitó valerse de los principios, los métodos y las técnicas que había desarrollado la epidemiología tradicional llamada por algunos clásica. Para aclarar este punto es necesario hacer algunas consideraciones. La Epidemiología clásica es concebida como el estudio de la distribución y determinantes de la enfermedad en el ser humano. Los epidemiólogos clásicos generalmente no tienen pacientes a su cuidado a diferencia del epidemiólogo clínico. Los resultados de sus investigaciones, que tienen habitualmente un buen diseño, pierden importancia a la cabecera del enfermo pero son relevantes al nivel de poblaciones. La Epidemiología Clínica, en cambio, se centra en el fenómeno particular del proceso salud-enfermedad en un paciente de los ambientes comunes de los médicos clínicos: las salas hospitalarias, la consulta externa, las reuniones de conductas quirúrgicas, pero lo enfoca desde las evidencias objetivadas por medio de los métodos epidemiológicos clásicos. Este proceso comprende desde el mismo concepto de normalidad-anormalidad hasta el tratamiento, el pronóstico y la rehabilitación. Así, podemos caer en cuenta que la diferencia principal entre las dos disciplinas radica en el terreno de sus actividades. Según estas consideraciones se puede llegar al concepto propuesto por David Sackett, de la Universidad de McMaster, en Canadá: la Epidemiología Clínica es la aplicación de los métodos epidemiológicos a la atención cotidiana del paciente.

A pesar de los avances incuestionables de la medicina occidental en los últimos tiempos existen insuficiencias en el método clínico que sigue siendo descriptivo y promotor de catálogos nosológicos. Al mismo tiempo, la gran cantidad de información biomédica que no alcanza a ser asimilada ni cuestionada en su calidad y la necesidad de efectividad en la práctica clínica, son factores que hacen indispensable la búsqueda de una disciplina puente como la Epidemiología Clínica que a través de los métodos de la Epidemiología clásica, pudieran hacer mas objetivable el fenómeno clínico cotidiano. La aspiración a la precisión en la determinación y la medida de los fenómenos clínicos, la necesidad de validez de los conocimientos y un distanciamiento de la información subjetiva promovieron un enfoque de una “medicina basada en la evidencia” antes que en la intuición o en el denominado juicio clínico. De esta manera un tratamiento efectivo o un diagnóstico certero ya no tenían que ser vistos como producto de una capacidad dada por la experiencia o por el arte del ojo clínico sino por una evidencia, que muchas veces se traduce en probabilidad a la cabecera del enfermo.

Un poco tarde con respecto a otras disciplinas, la Medicina clínica parece acercarse de esta manera al modelo positivista de las ciencias sin querer decir con ésto que sea el modelo ideal. La observación clínica bajo el rigor científico, ofrece conclusiones objetivas que pueden ser aplicadas en su escenario de todos los días: el hospital, el consultorio, las áreas ambulatorias y ofrecer satisfacción personal al médico, ya que su trabajo lo hace en un plano mas preciso donde se evitan conjeturas cimentadas en aproximaciones subjetivas de la situación real.

Los objetivos de la Epidemiología Clínica se centran, entonces, en aplicar los métodos y las técnicas epidemiológicos a las fases del quehacer clínico: Información, Causalidad, Riesgo, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento y Prevención. El método de la Epidemiología clínica en la investigación hace énfasis en la diferente probabilidad de ocurrencia de la enfermedad en muestras de pacientes que difieren en alguna observación clínica. Ha puesto interés en el control y la medida del azar y los sesgos en los fenómenos que investiga. Además ha desarrollado otras táctica para lleva a la medicina clínica a un terreno mas firme el campo científico. Ejemplos son la áreas de lectura crítica de la literatura biomédica y técnicas de informática que permite aprovecha con mayor eficiencia la abrumadora cantidad de artículos originales que aparecen a diario en la publicaciones médicas. Otra táctica es el fortalecimiento y el énfasis en el diseño, gestión y ejecución de proyectos investigativos cuyos resultados pueden ofrecer suficientes elementos de validez en su empleo al lado del paciente.

Más allá de las mediciones y precisiones estadísticas y validez de los diseños es necesario tener en cuenta la creciente complejidad de las entidades clínicas. En el campo pediátrico por ejemplo, al lado de las enfermedades comunes y que nos estereotipan, como el síndrome diarréico agudo y la infección respiratoria aguda, hay situaciones como el maltrato infantil y la desnutrición tomada como una enfermedad crónica que tiene mayor complejidad y que deben ser miradas con una óptica biosicosocial o sistémica.El paradigima médico positivista que parecía haberse alcanzado a través de la precisión y validez de la medida se coloca en situación forzada cuando la medicina ve y habla de un ser humano complejo cuyas dimensiones de su enfermedad necesitan algo más que la sensibilidad y especificidad de un test diagnóstico. El fenómeno clínico visto de esta manera se sitúa más delante de una evidencia que se puede cuantificar, medir, agrupar y por la tanto requiere de un diálogo interdisciplinario. La construcción de la disciplina de la Epidemiología clínica ha incorporado elementos de las ciencias sociales y económicas para abordar estos problemas y constituyen un reto en su desarrollo. Este avance le ha conferido un carácter mediador a la Epidemiología Clínica y se tiende a constituir en un área básica en la formación del médico y en la gestión de entidades, programas y políticas de salud que deben responder a la sociedad donde están inmersos, donde el paciente cada vez es más consciente de sus derechos como persona y como interlocutor de su problema de salud antes que un sujeto pasivo sometido al dictamen muchas veces incomprensible del médico.

Una consecuencia destacable de este enfoque epidemiológico a la cabecera del enfermo es el cambio que se produce en el aprendizaje médico. La génesis de la información y la formación desde realidades o problemas concretos tiene la potencialidad de la motivación para buscar una solución más integral en el cuidado del paciente. Los estudiantes no memorizaran una serie de recetas sino se enfrentarán a un problema que los obliga a hacerse preguntas y a buscar los mejores medios informáticos y metodológicos, a la par que ampliar el horizonte de la medicina con otras disciplinas, para responderlas. La formación de unidades de Epidemiología Clínica, la mayoría pertenecientes a la red INCLEN (International Clinical Epidemiology Network) en los países en desarrollo se está extendiendo. Actualmente en el continente americano hay más de 10 unidades, algunas de ellas con posibilidad de formar alumnos de postgrado. Están ejerciendo un influjo decisivo en la formación activa y crítica del estudiante. Este se forma con herramientas y forma sus juicios clínicos y terapeúticos basados en la mejor evidencia antes que en un dogma o en una moda. Pueden leer críticamente un artículo de la literatura biomédica y tener una decisión independiente alejándose del lugar común de recitar los apuntes de clase y seguir conductas más por el temor a la vigilante mirada del profesor que por el beneficio de la salud del paciente. Los profesores tienden a ser facilitadores del acceso a la información y a los conceptos claves de la medicina tratando de evitar la idea de que sólo el conocimiento fisiológico o fisiopatológico preciso es capaz de permitir la enfermedad de un paciente. El aprendizaje se realiza en grupos más pequeños en torno a problemas concretos que tienen la potencialidad de motivar su solución real y no teórica. La incorporación de las ciencias económicas en las unidades de Epidemiología Clínica hace que en el análisis de las actividades médicas se tenga en cuenta las relaciones de costo-efectividad y costo-beneficencia. Este aporte permite la práctica de una medicina más racional en el manejo de recursos y la formación de médicos más responsables de sus acciones clínicas.

En la actualidad en el país a partir de la Unidad de la facultad de Medicina de la Universidad Javeriana se están estructurando unidades en las facultades de Medicina de la UIS y en la Universidad Nacional. En la Universidad del Cauca también existe un esfuerzo inicial.

La Epidemiología Clínica puede producir cambios en la práctica clínica trasformándola en una práctica más cercana la a las realidades de salud y puede generar investigación de calidad que ayuden a establecer prioridades y políticas en la educación médica, en la práctica profesional y el quehacer clínico.

Referencias

  • Branda L, Venturelli J Enseñanza Medica: Aprendizaje basado en problemas, Universidad de McMaster, Hamilton, Canadá
  • Fletcher R, Fletcher S, Wagner E, Epidemiología clínica, ed. Consulta, Barcelona, 1989.
  • Moreno A, Cano V, García R Epidemiología Clínica, Interamericana, Mac Graw Hill, México, 1994
  • Guyatt, G Drummond R User´s guides to the medical literature (Editorial), 1993; 271: 2096-2097
  • Sadler J, Hulgus Y Clinical problem solving and the biopsychosocial model, Am J Psychiatry 1192;149:10
  • Sackett, DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell, P Epidemiologia clínica. Una ciencia básica para la medicina clínica. Panamericana, Bs. Aires, 2ª. Ed. 1994.
  • Sackett D, Evidence based medicine: what is it and what it isen´t BMJ No. 7023, vol. 312, sat 13, January 1996

 

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